MASTECTOMIA

A mastectomia consiste na retirada da mama, incluindo a pele que a recobre e o mamilo. É uma cirurgia bastante antiga, descrita inicialmente em 1894 por um importante cirurgião americano chamado William Stewart Halsted (1). Nesta época a cirurgia era ultra-radical e além da mama, outras estruturas eram retiradas com objetivo de garantir a erradicação do tumor (figura 1).

Figura 1: Acima a esquerda o cirurgião de Nova Iorque, William Stewart Halsted. Ao lado, as condições em que a cirurgia foi idealizada em 1889. Abaixo, figura esquemática da cirurgia ultra-radical para o tratamento do câncer de mama publicada no artigo de Halsted.

As descobertas sobre o câncer de mama foram se acumulando. O benefício da radioterapia, por sua vez, foi adicionado ao tratamento. Os dados de estudos elaborados na europa e nos EUA descreviam mastectomias menos radicais, sem perda da eficácia do tratamento (2). Sendo assim, a retirada de estruturas musculares do tórax foram sendo paulatinamente abandonadas. A morbidade da cirurgia diminuiu e o aspecto pós-operatório tornou-se melhor.

Mais recentemente, a partir da década de 1990, alguns pesquisadores questionaram a necessidade da retirada da pele que recobre a mama. Segundo seus estudos, a preservação desta estrutura permitiria a recontrução mamária de forma mais natural, com melhora nos resultados cosméticos da mastectomia (3). Estudos subsequentes demonstraram que não houve aumento significativo do risco de recidiva do tumor com a preservação da pele. Nasceu então as mastectomias preservadoras de pele e/ou mamilo. Foi um salto muito grande na qualidade do tratamento cirúrgico do câncer de mama, já que os resultados pós-operatórios eram muito superiores àqueles da mastectomia clássica, ou mesmo a mastectomia descrita por Halsted (ultra-radical) (figura 2).

Figura 2: Acima a direita o resultado da mastectomia ultra-radical, como idealizada por Halsted. A esquerda o resultado pós-operatório tardio da mastectomia como realizada atualmente (mastectomia radical modificada). Abaixo, dois exemplos da mastectomia preservadora de pele e mamilo, seguidas de reconstrução com implantes de silicone.

Infelizmente nem todas as pacientes que necessitam da mastectomia, tem como opção a preservação da pele. É necessário que algumas exigências sejam cumpridas. O cirurgião da mama deve ser extremamente cauteloso na escolha da modalidade cirúrgica, pois além da segurança oncológica, aspectos anatômicos de cada mulher podem aumentar bastante o índice de complicações e tornar este procedimento inviável. Veja abaixo os casos em que a mastectomia é necessária (tabela 1):

Tabela 1

Indicações de Mastectomia Total
Doença Benigna	Tumor filódes volumoso Mastite crônica (amplo prejuízo estético)
CDIS	Tumor palpável Tumor multicêntrico Microcalcificações suspeitas difusas
Carcinoma Invasor	Tumor multicêntrico Relação tumor-mama desfavorável Margens comprometidas após cirurgia conservadora Recidiva local após cirurgia conservadora Desejo da paciente
Impossibilidade de RT	RT torácica prévia Doença do colágeno Gestação
Doença Metastática	Tumor ulcerado (mastectomia higiênica) Presença de condições cirúrgicas para se obter margens livres (4)

Quais são os casos que podem se beneficiar da mastectomia preservadora de pele?

A doença por vezes não permite uma cirurgia segura sem que a pele e o mamilo sejam retirados em conjunto com a mama. Abaixo colocamos um quadro com as contraindicações para este tipo de procedimento (Tabela 2) (4):

Tabela 2

Contraindicações para a Mastectomia Preservadora de Pele

1. Tumores que se extendem e comprometem a pele

2. Pacientes com tabagismo pesado (fumam mais de 1 maço/dia)*

3. Tumores muito volumosos (acima de 4-5cm)*

4. Pacientes que já tenham realizado radioterapia na mama comprometida

5. Mulheres que tenham mamas muito volumosas*

6. Comorbidades clínicas importantes (pessoas com a saúde debilitada devem optar por procedimentos mais simples e com menos riscos)

* situações de contraindicação relativa. Podem ser discutidas de forma individualizada.

Como é a recuperação desta cirurgia ?

Em geral é tranquila! O pós-operatório das mastectomias clássicas não costuma cursar com dor. Algum incômodo pode ocorrer na região axilar e no braço do lado operado em virtude da cirurgia feita na axila. Entre as queixas mais frequentes, podemos citar o formigamento na face medial do braço, sensação de dormência nesta região, dor na face lateral do tórax (perto das costelas), entre outras (5). A magnitude destas queixas não é elevada, e grande parte das pacientes se recuperam de forma tranquila e rápida.

As mastectomias associadas a reconstrução com implantes podem ter uma recuperação mais delicada. Devido o posicionamento da prótese abaixo do músculo peitoral, a dor e o incômodo ao se contrair esta musculatura é frequente. Pode haver dor com a movimentação do tronco, sendo assim, no início pode ser difícil encontrar uma posição confortável para dormir... A melhora é observada dia-a-dia. Entretanto não há duvida que desconfortos e redução importante ou mesmo abolição da sensibilidade da mama irão permanacer. Digamos então que nem tudo volta ao normal. É necessário se adaptar a estas mudanças, inerentes ao procedimento cirúrgico realizado.

Quais são as complicações mais frequentes da mastectomia?

Incluem a “abertura dos pontos” (chamada de deiscência), hematomas, infecção da cicatriz, inchaços e acúmulo de líquidos no local operado (seroma). A necrose dos retalhos cutâneos (perda de sua vitalidade por falta de oxigênio ou pela agressão cirúrgica) é uma complicação pouco frequente, mas pode ocorrer. (figura 3). Todas elas são contornáveis. Potanto, não há motivos para desespero.

Figura 3: Acima a direita a deiscência, isto é, a abertura dos pontos da mastectomia, com exposição da prótese. Ao lado, a necrose dos retalhos da mastectomia. Abaixo a esquerda o cúmulo de líquido, denominado seroma. Ao lado o hematoma, que corresponde ao acúmulo de sangue na região da cirurgia.

Referências

1. Sakorafas GH, Safioleas M. Breast cancer surgery: an historical narrative. Part II. 18th and 19th centuries. Eur J Cancer Care (Engl). 2010 Jan 1;19(1):6-29.

2. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1233-41

3. 10. Cunnick GH, Mokbel K. Skin-sparing mastectomy. Am J Surg. 2004 Jul;188(1):78-84.

4. Câncer de mama – tratamento multidisciplinar. Barros, ACSD; Buzaid, AC. Editora Dendrix. São Paulo, 2007.

5. Mastologia: condutas atuais. Elias, S; Facina, G; Neto, JTA; Nazário, ACP. Editora Manole, Barueri, SP, 2016.